Teil 2: Bilateral balancierte Okklusion

 

Totalprothetik: Mix & Match im zahntechnischen Alltag

Die Zahnpalette Pala Mix & Match rund um den Bestseller Mondial bietet vielseitige Einsatzmöglichkeiten. Ztm. Kai Franke, Technischer Berater bei Kulzer Dental, verdeutlicht die Vorzüge im zahntechnischen Alltag. Im ersten Teil dieser vierteiligen Reihe stellte er bereits die Modellanalyse vor. In diesem Teil befasst er sich mit der bilateral balancierten Okklusion, angelehnt an das Aufstellkonzept von Prof. Alfred Gysi. Beim Verfassen des Artikels stand Kai Franke Karl-Heinz Körholz mit seiner Fachexpertise zur Seite.

In diesem Teil geht es um die Aufstell-­methode nach Prof. Alfred Gysi. Ich verwendete die Mondial Front- und Seitenzähne. Diese Zahnlinie ist für die ­Totalprothetik sehr gut geeignet und hat sich am Markt dank ihrer guten Ästhetik, leichten Aufstellmöglichkeit und Okklusion so stark etabliert, dass sie die meistverkaufte Zahnlinie eines Direktanbieters in Deutschland geworden ist. Wie bereits im ersten Teil der Reihe ersichtlich, bezieht sich die Modellanalyse auch auf den Frontzahnbereich. Mit einem geeigneten Messschieber kann beispielsweise, wie im Unterkiefer auch, vom Stützstift der entsprechende Wert zur ermittelten ­Markierung des Aufstellbereiches der ­Labialflächen der oberen Frontzähne gemessen werden (Abb. 1 und 2). Die Aufstellplatte wird uns, wie auch später das ­Gummiband, die Okklusionsebene widerspiegeln und als Aufstell- sowie Kontrollhilfe wertvolle Dienste leisten (Abb. 3 und 4).

Abbildung 1 und 2: Die Übertragung des Aufstellbereiches im Oberkiefer für die Einser mit einem Messschieber

Abbildung 3 und 4: Die Ausrichtung der oberen mittleren Schneidezähne nach den ermittelten und vorgegebenen Werten

Hinweis von Karl-Heinz Körholz:
„Warum wird hier im Wechsel einmal die Aufstellung sowie die Kontrollen mit der Aufstellplatte und dem Gummiband dargestellt? Arbeiten wir mittelwertig, lässt sich eine fixe Platte im Artikulator parallel zur Okklusionsebene montieren, die automatisch in der richtigen Ebene ausgerichtet ist. Arbeiten wir dagegen mit Modellen, die mit einer individuellen Okklusionsebene mithilfe eines Gesichtsbogens im Artikulator montiert wurden, kann diese nur mit einem Gummiband reproduziert werden, das ausgerichtet ist auf die Okklusionsebene dieser speziellen Situation. Dann muss die Aufstellung, wie auch die Kontrollen, logischerweise auch mit einem Gummiband erfolgen. Aus diesem Grund werden hier beide Verfahren im Wechsel dargestellt.“

Die Aufstellung im Oberkiefer
Die oberen mittleren Seitenzähne werden unter gleichzeitiger Beachtung der vorgegeben Werte hinsichtlich der Länge durch die Okklusionsebene („Gummibandebene“) und der labialen Ausrichtung aufgestellt. Beim senkrechten Blick von okklusal auf die Schneidekanten ist auch die Markierung für die labiale Begrenzung deutlich zu sehen (Abb. 5).

Abbildung 5: Der Blick von okklusal auf die Schneidekanten mit der Markierung für die labiale Begrenzung auf dem Modellrand

Die restlichen Frontzähne werden als nächstes im harmonischen Bogen zu den Einsern ergänzt (Abb. 6 bis 8). Dabei ­werden die lateralen Frontzähne in der Regel etwas kürzer, die Eckzähne aber wieder auf das Niveau der Okklusionsebene gebracht. Während bei Abbildung 3 die Kontrolle der Okklusionsebene mit dem Gummiband zu sehen war, ist hier wieder die Kontrollplatte im Einsatz. Dabei kann mit Okklusionsseide oder -papier der Kontakt zur Platte ­dargestellt werden, was später bei der Aufstellung der Seitenzähne noch zu sehen sein wird (vergl. Abb. 30). Die Mitte der Aufstellung ergibt sich aus der Anzeichnung der Ergebnisse der Modellanalyse. Hier fällt sie zufällig mit der Markierung der ­Mitte der Aufstellplatte zusammen (Abb. 8).

Abbildung 6 – 8: Die Aufstellung der restlichen Frontzähne in harmonischem Bogen

Der Frontzahnbogen auf der Aufstellplatte mit den Markierungen kann unter Umständen eine wertvolle Hilfe sein (Abb. 9). In der ­okklusalen senkrechten Ansicht ist nicht nur, wie bei Abbildung 5 bereits dargestellt, auf die labiale Begrenzung der mittleren Seitenzähne zu achten, sondern auch, wie bei Abbildung 10 zu sehen, das Modell auch so zu halten (zu kippen), dass der gesamte Frontzahnbogen daraufhin kontrolliert werden kann, ob dieser dem Verlauf der vestibulären Umschlagfalte folgt. In den Abbildungen 11 und 12 im Vergleich dazu die Kontrolle der Okklusionsebene mit dem Gummiband (vergl. auch Abb. 6 und 7).

Abbildung 9: Markierungen des Frontzahnbogens auf der Aufstellplatte

Abbildung 10: Okklusale senkrechte Ansicht des gesamten Frontzahnbogens im Verlauf der vestibulären Umschlagfalte

Abbildung 11 und 12: Die Kontrolle der Okklusionsebene mit Gummiband

Die Aufstellung der ersten Prämolaren erfolgt nahezu identisch wie die der Eckzähne: In der Tendenz leicht inkliniert und mit ihrer vestibulären Höckerspitze im Bereich der Okklusionsebene (Abb. 13). In den Abbildungen 14 bis 16 sieht man wieder die Kontakte zur Kontrollplatte. Dadurch, dass die Vierer leicht inkliniert stehen und sie keinen so ausgeprägten palatinalen Höcker besitzen wie die Fünfer, haben die palatinalen Höcker folglich auch keinen Kontakt zur Kontrollplatte (vgl. auch Abb. 20 und 21). Die ­Aufstellung, und auch die anschließenden Kontrollen, können auch mit dem Gummifaden erfolgen (Abb. 17 und 18).

Abbildung 13 und 14: Die Aufstellung der ersten Prämolaren, Tendenz leicht inkliniert, vestibuläre Höckerspitze mit Kontakt zur Okklusionsebene

Abbildung 15 und 16: Die Kontrolle der Vierer mit Kontrollplatte

Abbildung 17 und 18: Kontrollmöglichkeit mit dem Gummifaden: Der Vierer steht im rechten Winkel zur Okklusionsebene

Sollte die Okklusionsebene individuell und nicht mittelwertig im Artikulator montiert sein, müssen spätestens die ersten Prämolaren im rechten Winkel zu dieser Okklusionsebene ausgerichtet werden. Die zweiten Prämolaren, die Fünfer, werden jeweils mit den bukkalen wie den palatinalen ­Höckern in den Bereich der Okklusionsebene ausgerichtet (Abb. 19). Die Vierer befinden sich nur bukkal im Bereich der Okklusionsebene (vgl. auch Abb. 14, 20 und 21). Bei der Aufstellung der ersten Molaren ist darauf zu achten, dass sich ausschließlich ihre mesio-palatinalen Höcker im Bereich der Okklusionsebene befinden. Die Kontrollen von palatinal sind in jedem Fall und in jeder Situation im Verlauf der Aufstellung stets eine hilfreiche Option. In der Gesamtansicht der Abbildung 20 und 21 wird auch der Abstand der palatinalen Höcker der ersten Prämolaren zur Okklusionsebene sehr gut deutlich.

Abbildung 19: Die zweiten Prämolaren mit bukkalem und palatinalem Höcker auf Okklusionsebene

Abbildung 20 – 23: Bei den ersten Molaren stehen ausschließlich die mesio-palatinalen Höcker im Bereich der Okklusionsebene.

Den vestibulär ansteigenden Winkel des Sechsers habe ich bewusst zweimal unterschiedlich steil aufgestellt: In Abbildung 23 ist der Winkel flacher als in Abbildung 22. Hier ist der Sechser im 2. Quadranten bewusst als letzter Zahn der Oberkiefer-Aufstellung bestimmt, während sein Gegenüber im 1. Quadranten ­flacher ausgerichtet wurde, um dahinter wahlweise noch einen zweiten Molaren aufzustellen. Wird der Sechser als letzter Zahn in der Aufstellung aufgestellt, wird dieser in seiner ­dorsalen Neigung stärker angehoben, als wenn noch ein zweiter Molar dahinter platziert würde. Dann muss erst der zweite Molar, also der Siebener, letztlich auf das korrekte, endgültige Niveau angehoben werden. In der Gegenüberstellung der beiden endständigen Molaren, dem ­Siebener im 1. und dem Sechser im 2. Quadranten, kann deutlich der gleiche aufsteigende Winkel zur Okklusionsebene erkannt werden (Abb. 24 bis 26). Bei der Kontrolle mit dem Gummiband spiegelt sich dasselbe Ergebnis wider, das sich mit der Aufstellplatte gezeigt hat (Abb. 27 und 28). Die inzisalen sowie die okklusalen Punkte auf den inzisalen Kanten der Frontzähne und auf den Höckern sind im mittelwertigen Fall ein sicherer Hinweis auf eine sachgerechte Aufstellung der gesamten Oberkiefer-­Aufstellung (Abb. 29 und 30).

Abbildung 24 – 26: Gegenüberstellung der „Anstiegswinkel“: bei der Sechser-/Siebener-Aufstellung und wenn der Sechser endständig steht. In beiden Fällen steht am Ende ein gleichgroßer Winkel zur Okklusionsebene.

Abbildung 27 und 28: Kontrollvariante der aufsteigenden Winkel mit dem Gummiband

Abbildung 29 und 30: Die inzisalen und okklusalen Kontaktpunkte der gesamten Oberkiefer-Aufstellung

Aufstellung im Unterkiefer
Bei der Unterkiefer-Aufstellung ist es ratsam, mit den mittleren Schneidezähnen zu beginnen, um sicher eine korrekte Mittellinie von Ober- zu Unterkiefer zu erhalten. Dabei sollte aber im mittelwertigen Fall oder im Prüfungsfall auf eine gleichmäßige sagittale Stufe geachtet werden (Abb. 31 bis 33). Um in jedem Fall die bestmögliche Verzahnung der Ober- und Unterkiefer-­Seitenzähne zueinander zu gewährleisten, ist es sinnvoll, vor den restlichen Unterkiefer-Frontzähnen zunächst die ersten Unterkiefer-Prämolaren zu montieren und in ihre perfekte Okklusion zu stellen.

Abbildung 31 – 33: Die Aufstellung der Unterkiefer-Einser mit einer gleichmäßigen sagittalen Stufe zu ihren oberen Antagonisten

Die Optik und die Funktion
Diese stehen in Bezug auf ihre Stellung ­optisch tendenziell nahezu in einer Zahn-zu-Zweizahn-Beziehung. Für viele Anwender ist das ein vertrautes Bild, das sie aus ­ihrer Ausbildung kennen (Abb. 34 und 35). Funktionell jedoch stehen die Seitenzähne in einer Zahn-zu-Zahn-Beziehung. Bei der Aufstellung der ersten Prämolaren fällt das nicht so sehr auf, da diese noch keinen sogenannten Nebenantagonisten besitzen, wie ihn die übrigen Seitenzähne in ihrer Verzahnung haben (Abb. 36 bis 39). Anschließend kann die Unterkiefer-Front komplettiert werden, wobei zu diesem Zeitpunkt, nachdem die ersten Prämolaren ihre Position gefunden haben, patientenindividuelle Besonderheiten keine negativen Einflüsse mehr auf die weitere funktionelle Verzahnung der Seitenzahnreihen ausüben können (Abb. 40 bis 42).

Abbildung 34 und 35: Die Festlegung der perfekten Verzahnung durch die vorgezogene Aufstellung der Unterkiefer-Vierer vor den Zweiern und Dreiern

Abbildung 36 – 39: Die funktionelle Kontaktbeziehung der Vierer in einer Zahn-zu-Zahn-Beziehung

Abbildung 40 – 42: Gegenüberstellung der „Anstiegswinkel“, wenn der Sechser endständig steht, und bei der Sechser-/Siebener-Aufstellung. Am Ende entsteht ein gleich großer aufsteigender Winkel zur Okklusionsebene.

Die ersten Molaren werden als nächstes aufgestellt, wobei zum einen auf die Zuordnung vom Ober- zum Unterkiefer und zum anderen auf die Abzeichnung der „Sechser“-Position, die uns die Modellanalyse vorgegeben hat (Abb. 43 und 44), zu achten ist. Bei der Kontaktbeziehung der ersten Molaren sollte stets ­darauf geachtet werden, dass die oberen mesio-palatinalen Höcker in die unteren antagonistischen ­Fossae greifen (Abb. 45 bis 47). Mittelwertig ist also von einer Angelklasse 1 auszugehen. Dabei zeigt der Höckergrat des mesio-­vestibulären Höckers des oberen Sechsers in die untere Querfissur (vgl. auch Abb. 43 und 44). Zum Schluss werden dann noch die zweiten unteren Prämolaren eingefügt, für die die gleiche Forderung der Kontaktbeziehung gilt wie für die ersten Molaren (Abb. 48 und 49).

Abbildung 43 und 44: Die ersten Molaren in ihrer Zuordnung Ober- zu Unterkiefer und auf der nach der Modellanalyse bestimmten „Sechser“-Position.

Abbildung 45 – 47: Die Kontaktbeziehung der ersten Molaren: Die oberen mesio-palatinalen Höcker greifen in die unteren zentralen Gruben.

Abbildung 48 und 49: Ergänzung der Unterkiefer-Fünfer: Es gelten die gleichen Anforderungen wie bei der Kontaktbeziehung der ersten Molaren.

Die Gesamtansicht zeigt es: Wenn alle Zahnzuordnungen konsequent, das heißt beginnend bei den ersten Prämolaren eingehalten wurden, stellt dieser letzte Schritt auch kein nennenswertes Problem mehr dar (Abb. 50 bis 53). Das Ausmodellieren stellt für jeden Zahntechniker den Höhepunkt einer solch gelungenen Arbeit dar. In der Regel lassen sich die genaue Zahnzuordnung sowie die Zahnachsen erst dann deutlich erkennen, wenn die Zähne in ihrer Gesamtheit bis zum Zahnhals freigelegt sind (Abb. 54).
Ob individuell aufgestellt wird, mit Oberflächenstruktur oder einfach nur ganz glatt, sollte immer entsprechend der Absprache, die im Vorfeld mit dem Patienten und der Praxis getroffen wurde, erfolgen.

Abbildung 50 – 53: Perfekte Verzahnung und finale Ansicht mit Modellation der gingivalen Anteile

Abbildung 54: Perfekte Verzahnung und finale Ansicht mit Modellation der gingivalen Anteile

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Ztm. Kai Franke ist Technischer Fachberater bei Kulzer. Er gibt Kurse zu den Themen Total- und Kombiprothetik sowie Verblendtechnik.